Nama:Randy Romeo
Tempat/Tanggal Lahir : Indonesia,14-10-1990
Alamat: Ganton
No. Telepon:690594
Tipe Kendaraan:A. Motor
Nama Kendaraan:PCJ 600
Fasilitas Keamanan Standar:Lengkap
Custom License Plate Type:Bronze License plates
Saya Randy Romeo telah mengisi Form ini dan menyatakan bahwa saya mengisi data ini dengan sejujur-jujurnya tanpa ada paksaan. Dan jikalau di kemudian hari kendaraan saya diketahui melanggar peraturan, maka saya rela VOL dan Kendaraan saya ditahan oleh pihak berwenang.
Sign
Randy Romeo